Loader Image

Agenesia bilaterale degli incisivi laterali superiori: la terapia implantoprotesica e l’importanza del condizionamento dei tessuti molli peri-implantari nella gestione di un caso estetico complesso.

Introduzione
L’ottima risoluzione di un caso implanto-protesico complesso(1), come quello di un’agenesia bilaterale degli elementi incisivi laterali superiori, deve assolutamente passare attraverso un’accurata pianificazione, oltre che della fase chirurgica, anche della gestione dei provvisori, al fine di ottenere il miglior condizionamento dei tessuti molli prima di arrivare alla protesizzazione definitiva(2).

Presentazione del caso clinico

A.C., paziente di sesso femminile interessata da agenesia bilaterale degli elementi incisivi laterali superiori, si presenta sedicenne per la prima volta nel nostro studio, dopo aver sostenuto terapia ortodontica sia di tipo funzionale che fissa per una durata di 4 anni dall’età di 12 anni in avanti presso una diversa struttura, sempre privata.
Una volta terminata la terapia ortodontica, alla paziente viene proposto di realizzare un ponte in oro-porcellana dall’elemento 1.3 all’elemento 2.3, al fine di ripristinare i denti mancanti.
Assolutamente insoddisfatta di questa proposta, la paziente ci richiede un differente progetto terapeutico.

Fig.1 Situazione iniziale del caso a terapia ortodontica conclusa.

Una volta esaminato il caso dal punto di vista clinico, radiologico e fotografico (fig.1), la nostra scelta si orienta verso una terapia implanto-protesica per il ripristino dei due elementi mancanti, tramite utilizzo di 2 impianti Straumann Narrow Neck(3) da finalizzare con monconi in ossido di zirconio e corone in ceramica integrale (4, 5).
Per poter realizzare questo iter diagnostico, è però necessario che la paziente raggiunga i 19-20 anni di età al fine di ottenere una completa maturazione dal punto di vista della crescita scheletrica. Sarà quindi indispensabile, all’inizio, utilizzare una serie di provvisori a lungo termine per arrivare alla fase chirurgica prevista dopo circa 3 anni dal nostro primo incontro. Successivamente, altrettanto indispensabile sarà dapprima un ulteriore tipo di restauro temporaneo per la gestione della fase post-chirurgica e, infine, un ulteriore diverso modello di elementi provvisori che ci permetteranno di condizionare attivamente i tessuti molli prima del posizionamento dei manufatti definitivi (6).

Gestione della fase pre-chirurgica

La prima serie di provvisori utilizzata nell’attesa della maturazione scheletrica è costituita da due elementi Maryland in resina composita, rinforzati da fibre di vetro.
I due manufatti vengono incollati ai denti prossimali attraverso una classica tecnica adesiva, avvalendosi dell’aiuto di un sistema di bonding su base resinosa a 3 passaggi e di una resina composita fluida che ne favorisce il contatto delle alette alle superfici palatine degli elementi incisivi centrali e canini (fig.2) (7).
Applicati all’età di 16 anni, la nostra paziente arriva all’età di 20 con questi provvisori, senza aver avuto alcun problema di distacco degli stessi.
A questo punto, però, è necessario cambiare il tipo di restauro temporaneo, in quanto un provvisorio fissato con tecnica adesiva non ci permette un facile distacco dello stesso per eseguire la chirurgia, né ci consente di poter gestire la fase post-chirurgica e quindi tutte le manovre di condizionamento dei tessuti molli in maniera ottimale.

Fig. 2 Elementi provvisori Maryland in resina composita rinforzata con fibre di vetro.

Fig. 7 La finta terapia ortodontica con brackets in ceramica e filo a sezione quadrata al quale sono applicate due faccette in composito.

Si propende quindi per una finta terapia ortodontica con utilizzo di attacchi estetici in ceramica; gli attacchi vengono collegati tra loro da un filo a sezione quadrata al quale vengono fissate 2 faccette estetiche in composito in corrispondenza degli elementi da ripristinare.

Questo tipo di provvisorio, molto semplice da applicare e rimuovere in quanto fissato con semplici elastici (fig.7), ci consentirà di poter rientrare nella zona interessata in seguito alla fase chirurgica ogni volta che vorremo ed in modo assolutamente veloce.

Fase chirurgica
Dopo aver effettuato anestesia locale (Ubistesin 1/100.000), vengono sollevati due lembi trapezoidali a spessore totale di entità molto ridotta (fig.8), escludendo dall’incisione la papilla interdentale posta tra i due incisivi centrali. Si evidenziano così i due difetti che, mesio-distalmente, misurano a destra 5 mm. e a sinistra 5,2 mm.; l’apertura del lembo mostra anche, come prevedibile ed inoltre evidenziabile dalla TAC, un leggero deficit orizzontale dell’osso residuo.

Fig. 8 Apertura dei due lembi a spessore totale.

Fig. 12-13-14-15 Preparazione dei siti implantari tramite utilizzo di frese chirurgiche, manipolo piezoelettrico e compattatori ossei.

L’iniziale perforazione della corticale ossea si realizza tramite un inserto diamantato a fiamma montato su manipolo chirurgico piezoelettrico (Piezosurgery Mectron); la scelta di utilizzare questa punta vibrante che non rientra all’interno di un normale procedimento chirurgico secondo le linee guida suggerite da Straumann (fig.12) (8), permette una più precisa incisione iniziale della corticale, evitando pericolosi saltelli e sbandieramenti che, di contro, sono possibili quando si opta per rosette chirurgiche montate su manipolo rotante. Si passa quindi ad utilizzare una fresa pilota calibrata Straumann del diametro di 2,2 mm. che verrà portata alla profondità di 12 mm.; questo ci consentirà di inserire due impianti di 10 mm. di lunghezza affondati a 12 per esigenze estetiche (fig.13) (8). Successivamente ci si avvale dell’aiuto di un compattatore per osso calibrato Straumann del diametro di 2,8 mm. portato alla profondità di 12 mm. (fig.14): l’uso di tale strumento favorisce una compattazione ossea nella zona di preparazione, compattazione che garantisce una stabilità primaria decisamente superiore rispetto all’utilizzo di una fresa dello stesso diametro. L’ultima fresa da utilizzare è una fresa calibrata Straumann che permette di realizzare la leggera svasatura necessaria per l’inserimento della porzione liscia dell’impianto stesso all’interno della componente ossea (fig.15): l’affondamento del colletto liscio si rende necessario nei casi molto estetici per garantire una miglior gestione dei tessuti molli peri-implantari.
A questo punto vengono inseriti i due impianti Narrow Neck avvalendosi dell’aiuto di un posizionatore montato su contrangolo a bassissimo numero di giri (20-25 giri/min.), sotto abbondante irrigazione e vengono applicate due viti di guarigione alte 2,5 mm. per permettere da subito un buon condizionamento dei tessuti molli in fase di guarigione (fig.18) (9).
Infine vengono prelevati due piccoli innesti di tessuto connettivo in corrispondenza della zona palatina dei due lembi che, contestualmente, si posizionano sul versante vestibolare per ridurre i difetti orizzontali causati dall’assenza delle radici dei denti agenesici (fig.19) (10). La sutura, costituita da semplici punti a cerchio, è una GoreTex 7/0 (fig.21).

Fig.18 Inserimento degli impianti e successivo posizionamento delle viti di guarigione.
Fig. 19-21 Posizionamento dell’innesto di tessuto connettivo prelevato dall’assottigliamento del lembo palatino e successiva sutura con punti a cerchio.

Terminato l’intervento, si riposiziona l’arco con le faccette e la paziente viene congedata dopo essere stata istruita alla terapia farmacologia ed al corretto uso del collutorio a base di clorexidina.
La paziente viene rivista dopo una settimana; nell’occasione vengono rimossi i punti di sutura e si provvede a ripulire i denti dalle macchie lasciate dal collutorio tramite l’utilizzo di una coppetta in silicone e pasta per lucidatura.

Gestione della fase post-chirurgica: gli elementi provvisori e quelli definitivi

Sei settimane dopo il posizionamento degli impianti si inizia la fase del condizionamento dei tessuti molli; si rimuovono le viti di guarigione utilizzate nella prima fase e vengono inseriti al loro posto due monconi in peek che, debitamente accorciati, ci permetteranno di modificare l’aspetto delle mucose al fine di garantirci un’ estetica successiva di gran lunga migliore.
Due settimane più tardi l’aspetto e la tonicità dei tessuti molli appaiono assolutamente buoni (fig.29): è perciò possibile prendere un’impronta di precisione (fig. 31) per poter realizzare i primi provvisori avvitati direttamente agli impianti.

Fig. 29-31 Controllo a 8 settimane e presa d’impronta per la realizzazione dei primi provvisori su impianti.
Fig. 36 Realizzazione dei primi provvisori su impianti e loro posizionamento in bocca.

I primi elementi provvisori, realizzati in resina composita, saranno due elementi costruiti su due ulteriori cappette in peek che, essendo direttamente avvitati agli impianti, non potranno tener conto del leggero disparallelismo tra l’asse d’inserimento degli impianti stessi e quello dei denti attigui; questo fatto non ci consentirà di realizzare un provvisorio “ideale” dal punto di vista estetico (fig.36), ma ciò che a noi preme in tale fase di lavoro è quello di ottenere la miglior guarigione possibile dei tessuti molli peri-implantari potendo modificare, a nostro piacimento, il punto di contatto tra gli elementi naturali e quelli su impianti.
Questa fase del lavoro viene effettuata andando ad accorciare o allungare, laddove necessario, il punto di contatto, rimuovendo o aggiungendo resina fluida al fine di mantenere il contatto stesso entro i 5-5,5 mm. dalla cresta ossea, distanza entro la quale è possibile ottenere il massimo dal punto di vista della maturazione della papilla interdentale (11, 12, 13). Inoltre, anche a causa di due leggere recessioni del parodonto relative alle zone distali degli elementi incisivi centrali, l’impossibilità di ottenere in queste due zone delle papille perfette ci obbligherà a realizzare dei punti di contatto lunghi (linee di contatto) che ci aiuteranno a mascherare il difetto.

Fig. 49-50-51-52 Controllo a 4 settimane dal posizionamento degli elementi provvisori.
Fig. 56Rx-57Rx Controllo radiografico a 4 mesi dal posizionamento degli impianti.

In questa fase del lavoro, la paziente viene rivista ogni due settimane per valutare se e come i tessuti molli stanno modificandosi. Ad ogni controllo, si procede inoltre, se necessario, a modificare ulteriormente la forma degli elementi provvisori. Nelle foto successive, i controlli dopo quindici giorni, dopo trenta giorni (fig.49-52) con il relativo sorriso, dopo quarantacinque giorni e dopo sessanta giorni dall’inizio del condizionamento delle mucose; a questo punto si procede inoltre al controllo radiografico (56/Rx, 57/Rx).
A questo punto, abbastanza soddisfatti dell’attuale maturazione dei tessuti, si decide di procedere ad un’ulteriore presa d’impronta per realizzare i due monconi in ossido di zirconio (fig.59) e due nuovi elementi provvisori in composito (fig.60). Questi, a differenza dei precedenti, non saranno più condizionati, nella forma e nell’inclinazione, dalla posizione degli impianti. Infatti, il leggero disparallelismo generato dalla linea degli impianti stessi sarà compensato dalla diversa inclinazione dei monconi personalizzati in zirconio. I due provvisori, questa volta molto vicini per forma e dimensioni a quelli che poi saranno gli elementi definitivi, vengono fissati con un cemento provvisorio che non contiene eugenolo (fig.65-66).

Fig. 59-60-65 Impronta di precisione e realizzazione dei monconi definitivi in ossido di zirconio con i relativi elementi provvisori in resina composita; relativa cementazione in assenza di eugenolo.
Fig. 67 Realizzazione e prova delle strutture definitive in ceramica integrale e presa dell’impronta di posizione per la realizzazione delle corone definitive.

Dopo quindici giorni dalla cementazione, consapevoli di aver ottenuto il massimo ottenibile, si procede con la presa dell’impronta definitiva; vengono dapprima provate le strutture in ceramica integrale e successivamente, dopo aver rilevato un’impronta di posizione (fig.67), si realizzano i due elementi definitivi(fig.73) che saranno ora fissati con un cemento definitivo duale su base resinosa.

Il controllo a 6 mesi (fig. 75-78) e a 1 anno (fig.79-80).

BIBLIOGRAFIA

1 Pract Periodontics Aesthet Dent 1997 Nov-Dec;9(9):1089-94
The double guide concept
Touati B.

2 Compend Contin Educ Dent. 2007 Nov;28(11):604-8;

Fixed and removable provisional options for patients undergoing implant treatment.
Cho SC, Shetty S, Froum S, Elian N, Tarnow D.
3 Clin Oral Implants Res 2006 Dec 17(6): 730-5
Retrospective evaluation of mandibular incisor replacement with narrow neck implants.
Cordaro L, Torsello F, Mirisola Di Torresanto V, Rossini C.

4 Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:73-4

Consensus statements and recommended clinical procedures regarding esthetics in implant dentistry.
Belser U, Buser D, Higginbottom F.

5J Prosthet Dent. 2008 Jan;99(1):2-7.

An esthetic solution for single-implant restorations – type III porcelain veneer bonded to a screw-retained custom abutment: a clinical report.
Magne P, Magne M, Jovanovic SA.

6 Clin Oral Implants Res. 2006 Feb;17(1):94-101.

Prosthetic treatment of maxillary lateral incisor agenesis with osseointegrated implants: a 24-39-month prospective clinical study.
Zarone F, Sorrentino R, Vaccaio F, Russo S.

7 Gen Dent. 2007 Jul-Aug;55(4):320-4.

Conservative rehabilitation of missing teeth before placement of implant dentures: clinical reports.
Akar GC, Berk T, Alev Y, Isiksal E.
8 Clin Oral Implants Res. 2000;11 Suppl 1:59-68.
Basic surgical principles with ITI implants.
Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D.

9J Prosthet Dent. 2007 Oct;98(4):329-32.

Preservation of soft tissue contours with immediate screw-retained provisional implant crown.
Al-Harbi SA, Edgin WA.
10 Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996 Nov-Dec;8(9):875-83.
Implant-supported restorations in the anterior region: prosthetic considerations.
Belser UC, Bernard JP, Buser D.

11J Periodontol. 2008 Jun;79(6):1048-55.

Surgical and prosthetic management of interproximal region with single-implant restorations: 1-year prospective study.
Romeo E, Lops D, Rossi A, Stornelli S, Rozza R, Chiapasco M.

12 J Periodontol. 2001 Oct;72(10):1364-71.

Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region.
Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C.

13 J Periodontol. 1992 Dec;63(12):995-6.

The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla.
Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P.

14 Clin Oral Implants Res. 2000;11 Suppl 1:83-100.

Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI implants.
Buser D, von Arx T.

15 Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:43-61.

Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations.
Buser D, Martin W, Belser UC.

16 Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:30-42.

Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literature.
Belser UC, Schmid B, Higginbottom F, Buser D.

17 Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Apr;25(2):113-9.

Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics.
Grunder U, Gratis S, Capelli M.

18 J Oral Maxillofac Surg. 2005 Sep;63(9 Suppl 2):89-96.

Prosthodontic considerations for predictable single-implant esthetics in the anterior maxilla.
Holst S, Blatz Mb, Hegenbarth E, Wichmann M, Eitner S.

Fig.73 Realizzazione e cementazione definitiva degli elementi in ceramica integrale
Fig. 75 Controllo a 6 mesi.
Fig. 78-80 Controllo a 1 anno.

Conclusioni

La brillante risoluzione di un caso implantoprotesico complesso come quello esposto deve assolutamente abbinare ad una corretta procedura chirurgica del posizionamento impiantare (14) un’altrettanto scrupolosa attenzione alla manipolazione dei tessuti molli peri-implantari (15, 16, 17).
La gestione dei provvisori nel condizionamento delle mucose acquista un ruolo di fondamentale importanza ai fini del risultato estetico, tanto da rendere assolutamente semplice la realizzazione del manufatto definitivo in presenza di tessuti molli di ottima qualità e forma (18).
Questa condizione, però, si realizza soltanto attraverso un continuo monitoraggio dei cambiamenti dell’estetica “rosa” con il passare delle settimane, cambiamenti che, di contro, devono essere favoriti da corretti interventi nel modificare la forma, la dimensione ed eventualmente il tipo di provvisorio utilizzato.